Врач Уролог » Секреты урологии

Как лечить пациентов с острой почечной недостаточностью?

mb — Thu, 22 Jan 2009 11:18:17 +0000

Эффективное лечение пациентов возможно при правильной диагностике. Удаление повреждающего почки лекарства, восстановление объема циркулирующей крови, нормализация сердечной деятельности и ликвидация обструкции являются основополагающими принципами лечения. Почечная недостаточность без олигурии поддается лечению лучше, чем почечная недостаточность с олигурией. В этом случае эффективными оказываются диуретики. Обеспечение адекватного питания также улучшает состояние больного. Другие нарушения, в частности гиперкалиемия, гиперфосфатемия, ацидоз и анемия, также требуют коррекции. Есть мнение, что низкие дозы допамина способствуют улучшению функции почек. В тех случаях, когда невозможна быстрая ликвидация обструкции, показано выполнение перкутанной нефростомии, что обеспечивает отток мочи и позволяет восстановить метаболическое равновесие. Если ОПН является причиной тяжелой системной интоксикации, в обязательном порядке показано экстренное проведение гемодиализа или перито-неального диализа.

Можно ли предотвратить развитие острой почечной недостаточности?

mb — Thu, 22 Jan 2009 11:18:01 +0000

Не всегда. Тем не менее, быстрое выполнение ряда мероприятий позволяет уменьшить степень повреждения почки. Универсальной проблемой, в особенности у пожилых больных, является дегидратация. Восполнение объема внеклеточной жидкости играет важную роль при ожоговых и травматических повреждениях, хирургических вмешательствах, лимфопении и инфекционных процессах. Кроме того, усиление диуреза с помощью петлевых диуретиков, повышение объема циркулирующей крови и назначение маннитола могут оказаться полезным при пигментурии, после реакции на введение контрастного вещества, при миеломной болезни, кристаллурии и поражении нефротоксинами. При назначении известных нефротоксичных препаратов больные должны находиться под динамическим наблюдением, а их дозы следует подбирать в зависимости от состояния функции почек. Необходимо отказаться от приема нефротоксичных препаратов у пациентов с высоким риском развития ОПН.

Существует ли какой-либо тест, который позволяет надежно диагностировать причину развития острой почечной недостаточности?

mb — Thu, 22 Jan 2009 11:17:45 +0000

Нет. Сбор анамнеза и физикальное обследование пациента должны помочь врачу распознать механизм развития ОПН. Если другие методы являются диагностически неинформативными, выполнение биопсии почки (перкутанной или открытой) позволяет различить патологию сосудов, канальцев или клубочков.

В каких случаях помогают радиографические тесты?

mb — Thu, 22 Jan 2009 11:17:31 +0000

При подозрении на снижение почечного кровотока изотопнаяренография помогает уточнить степень нарушения кровоснабжения, а также выявить различия в кровоснабжении двух почек. Если требуется более специфическая анатомическая информация, почечная артериограмма и (или) почечная венограмма позволят точно определить наличие стеноза, окклюзированных участков почечных сосудов, аневризм и т. д. При подозрении на постренальную обструкцию полезно выполнение экскреторной урографии или ультразвукового исследования почек. В большинстве случаев этими методами можно выявить наличие гидронефроза. Более точная анатомическая информация может быть получена при КТ и МРИ органов брюшной полости и таза.

Помогает ли исследование крови в постановке диагноза?

mb — Thu, 22 Jan 2009 11:17:17 +0000

Дополнительную информацию приносит определение формулы крови. Лейкоцитоз может быть у пациентов с сепсисом; эозинофилия свидетельствует в пользу аллергического поражения интерстициальной ткани. Патологические формы эритроцитов и гемолиз указывают на наличие гемолитического уремического синдрома. Низкое содержание тромбоцитов встречается при гемолитическом уремическом синдроме или при тромбоцитопенической пурпуре. Серповидные эритроциты — патогномо-ничный признак серповидно-клеточной анемии.

Помогает ли исследование мочи?

mb — Thu, 22 Jan 2009 11:17:03 +0000

Пиурия свидетельствует об инфекционной или воспалительной этиологии заболевания, гематурия указывает на возможное наличие камней или опухолей. Хорошо оформленные эритроцитарные цилиндры являются диагностически значимыми при гломерулонефрите, а наличие специфических кристаллов (мочевой кислоты, цисти-новых и т. д.) может быть признаком наличия конкремента в мочевыводящих путях. Большое количество белка в моче появляется при повреждении клубочкового аппарата почки.

Исследование содержания натрия в моче помогает отличить преренальную азотемию от острого некроза почечных канальцев. При преренальном поражении в почке повышается реабсорбция соли и воды для компенсации пониженной перфузии.

Показатели при анализе мочи у больных с острой почечной недостаточностью

ПРИЧИНА АЗОТЕМИИ

ОСАДОК МОЧИ ФРАКЦИОННАЯ ЭКСКРЕЦИЯ Na И КОНЦЕНТРАЦИЯ Na

Преренальная

Редко — гиалиновые цилиндры, обычно — нормальный

< 1 %, < 30 ммоль/л
Ренальная

Каналыцевый некроз

Канальцевые эпителиальные клетки,

> 1 %, > 30 ммоль/л
Интерстициальный

зернистые цилиндры Пиурия, лейкоцитарные цилиндры, нефрит, эозинофилы

Аналогично некрозу канальцев, диагностически незначимо
Гломерулонефрит

Протеинурия с высоким молекулярным весом белков, эритроциты эритроцитарные цилиндры

Аналогично преренальной, диагностически незначимо
Сосудистые нарушения

Могут быть эритроциты

Аналогично преренальной, диагностически незначимо
Постренальная

Камни

Кристаллы, фрагменты камней, гематурия, пиурия

Диагностически незначимо
Опухоли

Атипичные клетки

В ранних стадиях может соответствовать преренальной
Сдавление извне

Может быть нормальным

В поздних стадиях может соответствовать постренальной

Содержание натрия в моче при этом обычно ниже 30 ммоль/л, а фракционное выделение натрия меньше 1 %. Поврежденные и регенерирующие канальцы при остром канальцевом некрозе не в состоянии обеспечить эффективную реабсорбцию соли и воды, их содержание в моче в этом случае превышает указанные значения. Биохимические анализы мочи не позволяют уточнить диагноз при постренальных обструктивных процессах. Культуральное исследование мочи может быть диагностически информативным при бактериальных или грибковых инфекциях

Какие результаты физикального обследования характерны для острой почечной недостаточности?

mb — Thu, 22 Jan 2009 11:16:44 +0000

При преренальной недостаточности обращают внимание на снижение объема циркулирующей крови (отрицательный баланс введения и выделения жидкости, потеря массы тела). Также определяются признаки и симптомы сердечной недостаточности (отек легких, периферические отеки, сердечный ритм “галопа”, расширение яремных вен). Боли в поясничной области, увеличение надлобковой области и недержание мочи характерны при наличии обструкции. Грубые абдоминальные шумы при аускультации или пальпируемая аневризма свидетельствуют о сосудистой причине ОПН. Наличие сыпи или петехий указывает на васкулит.

На что следует обращать внимание при сборе анамнеза?

mb — Thu, 22 Jan 2009 11:16:29 +0000

1. Какие лекарства получал больной, как часто и в каких дозировках?

2. Есть ли у пациента симптомы воспаления или обструкции, гематурия или мочекаменная болезнь в анамнезе, а также не были ли у него ранее диагностированы эпизоды острой почечной недостаточности?

3. Нет ли у больного сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы или других заболеваний, приводящих к снижению объема внеклеточной жидкости (диарея, рвота, ожоги и т. д.)?

4. Не проводили ли пациенту инструментальных обследований сосудов или хирургических вмешательств?

5. Нет ли у пациента сыпи или лихорадки вследствие аллергических реакций?

6. Нет ли у больного онкологического заболевания в анамнезе, не проводили ли ему химиотерапевтическое лечение?

С чего следует начинать диагностику острой почечной недостаточности?

mb — Thu, 22 Jan 2009 11:16:14 +0000

Наиболее достоверным способом, позволяющим установить причину возникновения ОПН среди разнообразия возможных механизмов ее развития, включая прере-нальные, ренальные и постренальные, является тщательный сбор анамнеза в сочетании с внимательным физикальным обследованием. Особое внимание следует обратить на предшествующие лечебные мероприятия и назначения лекарственных препаратов. Самые свежие данные о состоянии больного, суточных колебаниях массы тела, соотношении приема жидкости и ее выделения имеют первостепенное значение. Может потребоваться катетеризация мочевого пузыря у пациента с анурией, которая также является способом диагностики обструкции нижних мочевых путей. Кроме того, катетеризация позволит получить мочу для культурального посева и микроскопического исследования ее осадка. Полная анурия встречается редко и обычно указывает на высокую степень обструкции мочевыводящих путей или двухстороннюю окклюзию сосудов почки.

Что приводит к развитию постренальной азотемии?

mb — Thu, 22 Jan 2009 11:16:00 +0000

Группа патологических состояний, которые реже всего становятся причиной развития ОПН. На их долю приходится менее 10 % от всех случаев. Обструктивные изменения мочевыводящих путей могут быть вызваны любым процессом, сопровождающимся нарушением оттока мочи, начиная от дистальных почечных канальцев и заканчивая наружным отверстием мочеиспускательного канала. Внутри почки причиной обструкции могут стать кристаллы солей или миеломные белки. При обструкции верхних мочевых путей азотемия возникает только при их двухстороннем поражении. Наиболее частыми причинами нарушения проходимости верхних мочевыводящих путей являются камни, опухоли, сгустки крови, дрожжевые шары, сдавле-ния извне при злокачественных заболеваниях, фиброз и повреждения в ходе хирургических вмешательств. Доброкачественные и злокачественные заболевания предстательной железы — наиболее частые причины инфравезикальной обструкции.