В настоящей работе поставлена цель на основании анализа обширного клинического материала – 1240 наблюдений больных с диагнозом гидронефроз, клиники пластической и восстановительной урологии Киевского НИИ урологии и нефрологии, обосновать тактику к хирургическому лечению гидронефроза.

Для сортировки и статистического анализа всей медицинской информации совместно с СКБ института кибернетики им. В.М. Глушкова АН УССР, разработана информационная система «УРОЛОГИЯ» . Система реализована на языке АНАЛИТИК и использует аппарат символьных преобразований. Объектами сортировки и анализа являются документы, составленные на основании историй болезни больных с диагнозом гидронефроз. Специально разработанная карта содержит информацию 273 признаков. Часть из них выражена в числах, часть определяется с помощью специальных терминов. Информационный массив организован в виде набора строк, каждой из которой соответствует история болезни. Организация информации в строке позиционная, логика многозначная. Поиск и сравнение выполняются в символьном виде. При статистических исследованиях полученной выборки определяли процент документов с соответствующими признаками или значениями параметров в указанном интервале: среднее значение какого – либо числового параметра, среднее квадратическое отклонение, максимальное и минимальное значение, оценка доверительных интервалов, коррелируемость различных числовых и нечисловых факторов. Язык системы состоит из операторов – директив с произвольным количеством операндов, которые определяют соответствующую выборку. Среднее время реакции системы около 30 секунд. Возможна перестройка системы на любой другой вид информации осуществляется заменой списка соответствующих терминов. В последующем информационная база данных была переведена на программное обеспечение персонального компьютера Pentium 3.

Определение стадии гидронефроза, оценка структурного – функционального состояния почечной паренхимы является основным критерием определением показаний к оперативному лечению гидронефроза. Распределение всех больных согласно стадии гидронефроза, позволило уточнить в клиническом и функциональном плане проявление в динамике гидронефротического процесса. Данные гидронефроза подтверждены у 917 больных: І стадия – 42; ІІ стадия – 51; III стадия – 576 и IV-ая стадия – 148. Односторонний гидронефроз выявлен у 576 больных (64%), двусторонний – 127 (13,9%), единственной почки – 91(10%), рецидивный – 137 (14,9%). Оперативному лечению подвергнуто – 682(74%) больных, которым выполнено 746 операций в возрасте от 2-х до 70 лет. Средний возраст составил 38,6 лет. Мужчин было 317, женщин 365.

Дискуссионным вопросом остается определение показаний к оперативному лечению в ранних стадиях гидронефротического процесса. Если в ІІІ и IV стадиях показания к операции не вызывают сомнения, то в начальных стадиях основное значение принадлежит комплексному рентген – радиологическому и функциональным методам в динамике, наиболее информативным из которых являются рентгентелескопический, фармакоурография, отстроченная инфузионная урография, позволяющие объективно оценить резервные возможности верхних мочевых путей. Так в 560 случаях выполнялись отстроченные рентгенограммы (30,45,60,120мин.), а в отдельных случаях снимки проводились через 3 – 6 – 24часа. Фармакоурография применялась у 196 больных, что позволило 32% случаев дифференцировать органическую и функциональную обструкцию лоханочно – мочеточникового сегмента (ЛМС). В 22,2% случаев применения указанного метода позволило воздержаться от оперативного лечения. Степень информативности рентгентелевидиоскопии составила 62% . Вместе с тем, ориентироваться только на то, что почка опорожняется после введения лазикса – нельзя. Компенсаторные возможности верхних мочевых путей – велики, особенно в начальных стадиях гидронефротического процесса и даже через стриктуру ЛМС может выделиться полностью контрастированая моча, создавая иллюзию хорошей его проходимости. В таких случаях исследование сосудистого русла гидронефротической почки, динамическая сцинтиграфия наиболие объективно помогают оценить степень развития гидронефротического процесса. Корреляционная зависимость ангиографической оценки и клинико – рентгенографической классификации составила 0,484. Опыт показал, что диспансеризация больных с I и IIстадией гидронефроза позволяет довольно точно определить прогрессирование гидронефротического процесса и своевременно поставить вопрос о его хирургической коррекции. Таким образом, комплексная дооперационная диагностика функциональной способности гидронефротической почки, определение стадии гидронефроза, диспансерное наблюдение больных с I и II стадиями позволяет довольно объективно определить показания к оперативному лечению.

Органосохраняющие, реконструктивные операции абсолютно показаны во всех случаях осложненного гидронефроза III стадии, относительным показанием к операции явились больные с II стадией, в тех случаях когда имел место выраженный болевой синдром, ренальная гипертензия, а также прогрессирующее наростание гидронефротического процесса в динамике.

Показания к удалению гидронефротической почки (133) были строго обоснованы с учетом функционального состояния контрлатеральной почки. Почка удалялась при терминальной стадии гидронефроза (IV – ая ст. ), остром гнойном пиелонефрите, послеоперационном кровотечении, а также после многократных неудач повторных пластических операций. На удаленной почке ранее выполнялись следующие операции: Андерсен – Хайнеса – 3, Фолея – 1, Фенгера – 3, пиелоуретероанастомоз – 2, уретеролиз -3, операция Девиса – 2, Лихтенберга – 1, нефропексия – 2.

Как видно наибольшее число неудач пришлось на паллиативные операции. Выбор оперативного лечения гидронефроза диктовался топографоанатомическим взаимоотношением внутриполостной системы почки и внепочечным объемом лоханки, протяженностью стриктуры ЛМС, морфофункциональными изменениями тканей лоханки и мочеточника.

Основным принципом принятым в клинике явилось максимально приблизить реконструкцию пиелоуретерального соустья к физиологическому, привести в соответствие внутри и внеполостные объемы чашек и вновь сформированной лоханки. Основное значение для выбора уровня резекции лоханки – изучение соотношений площадей чашечно – лоханочной системы почки с площадью паренхимы, вычисление рено – кортикального индекса планометрическим методом, а также визуальная оценка объемов внепочечной лоханке и оценки ее сократительной способности. Анализ электромиографических исследований мочеточника (ЭУГ ) и лоханки (ЭПГ) у больных гидронефрозом во время операции выявили повышение тонуса мышечной стенки лоханки и ЛМС, укорочение интервалов между импульсами, т.е. имеется гиперкинезия. Во второй стадии заболевания амплитуда биопотенциалов лоханки уменьшилась по сравнению с нормой в 1,5 раза, а в области ЛМС в 2,2 раза (Р < 0,001). В третей стадии эти нарушения более значительны, в четвертой – биоелектрическая активность практически отсутствует. На основании полученных данных и сопоставления их с морфологическими изменениями установлена четкая зависимость ЭУГ от морфологических изменений в ЛМС. Так, наличие атрофии гладкомышечных волокон, расширение межклеточного пространства и разрастание в нем соединительной ткани приводит к снижению амплитуды сигналов ЭУГ, увеличению интервалов между ними или полному выпадению электрической активности. Ритм сокращения определялся количеством светлых Р- клеток. В тех случаях, когда эти клетки были изолированы фиброзной тканью или совсем не выявлялись, правильный ритм сокращений отсутствовал или наблюдались отдельные апериодические сигналы разной амплитуды.

Распределение больных, которым выполнены радикальные пластические операции в зависимости от строения и объема лоханки было следующее: гигантский внепочечный гидронефроз – 8(объем внепочечной части лоханки превышал внутрипочечный , более чем в 3 раза). Внепочечный гидронефроз(объем внепочечной части лоханки превышал внутрипочечный , более чем в 2 раза – 122); средний внепочечный гидронефроз – превышение объема внепочечной части лоханки составило не более 50% – (154 наблюдения).

У 91 больного диагностирована лоханка переходного типа и у 59 пациентов – внутрипочечный тип лоханки. Последним двум группам, как правило, выполнялась операция – резекция ЛМС с последующим наложением пиелоуретероанастомоза – 91, уретерокаликоанастомоза – 5, операция Гринчака – 3, операция Девиса – 6, Нейвирта – 2. При внепочечных лоханках выполнялась операция Андерсен – Хайнса в модификации клиники – 265 наблюдений. Выбор тактики сбалансирования внепочечных и внутрипочечных объемов при резекции лоханки – оказался оправданным.
Ретроспективный анализ отдаленных результатов по принятой нами 5- бальной системе оценки, достоверно указал на необходимость резекции лоханки, чем достигалось восстановления эвакуаторной функции почки, уменьшался застой мочи и создавались более благоприятные условия лечения хронического пиелонефрита.

Пятибалльная система оценки отдаленных результатов хирургического лечения гидронефроза:

ТЛИЧНЫЕ (5) – отсутствие субъективных жалоб и воспалительного процесса в оперированной почке. Полное восстановление уродинамики, приближение секреторно – экскреторной фазы изотопной ренограммы к нормальным величинам. Восстановление почечной гемодинамики и канальцевых функций почек.

ХОРОШИЕ (4) – минимальные болевые ощущения, в моче периодически лейкоцитурия. Восстановление уродинамики – частичное. На ренограмме отчетливо выражены все три сегмента с положительной динамикой выведения изотопа оперированной почкой. Увеличение показателей почечной гемодинамики и канальцевых функций почек на 15-20 %. Трудоспособность сохранена.

УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ (3) – периодические боли ноющего характера, обострение пиелонефрита, поддающиеся антибактериальной терапии. Стабилизация уродинамики. На изотопной ренограмме – восходящий тип кривой. Клиренс – тесты без существенных сдвигов в течении пяти лет. Трудоспособность сохранена, но больной вынужден прерывать работу в связи с лечением основного заболевания.

НЕ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ (2) – частые тупые боли, периодические приступообразные атаки пиелонефрита, в моче постоянная пиурия и бактериурия. Ухудшение уродинамики. «Изостенурический» тип ренограммы оперированной почки. Снижение показателей почечной гемодинамики и канальцевых функций вплоть до развития латентной и компенсированной ХПН. Диагностируется рецидивный гидронефроз, требующий повторной органосохраняющей операции. Трудоспособность утрачена временно.

ПЛОХИЕ (1) – симптоматика клинических проявлений соответствует предыдущей оценке «НЕ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ». Случаи безуспешных повторных пластик или осложнений, которые приводят к вторичной нефрэктомии, стадия гидронефроза – IV. Снижение показателей почечной гемодинамики и канальцевых функций вплоть до развития терминальной стадии гидронефротической почки.

Вопрос о целесообразности дренирования мочевых путей при оперативном лечении гидронефроза на протяжении последних 50-ти лет остается актуальным. В литературе зачастую преувеличивается возможность возникновения мочевых свищей, острогнойных осложнений при бездренажной пластики ЛМС и в то же время одностороннее увлечение этим методом не оправдано.Анализ 396 пластических операций при гидронефрозе выполненных с нефростомией и 217 без дренирования почки, сопоставленные с отдаленными результатами, позволили определить показания и противопоказания к наложению нефростомы, основным критерием чего послужилоизучение динамики функционального состояния оперированной почки в различные сроки контрольных наблюдений. При активной сократительной способности лоханки и мочеточника, объективно подтвержено данными электромиографии, широком просвете мочеточника, возможности наложения неоанастомоза без натяжения, а также при асептическом гидронефрозе и даже вяло текущем пиелонефрите, целесообразно избегать дренирования почки и шинирования мочеточника. Важным моментом показания к бездренажной пластике ЛМС является полноценность тканей будущего неоанастомоза и адекватная резекция лоханки. Показания к наложению нефростомы:выраженная инфекция мочевых путей, атония лоханки со склеротическим изменением ее стенок,гидрокаликоз, узкий просвет мочеточника, в случаях интраоперационного кровотечения после удаления камней, а также у лиц пожилого и старческого возраста, особенно при некомпенсированных формах сахарного диабета. Относительным противопоказанием к нефростомии при гидронефрозе-двухсторонняя патология почек, единственная почка, больные с интермитирующей стадией ХПН. Наложение нефростомы выполнялось в случаях истончения паренхимы почек, при больших внутрипочечных лоханках, со сниженной эвакуаторной функцией, а также при гиганских и больших гидронефрозах внепочечных с выраженной атонией лоханки.

Сравнение отделенных результатов различных видов операций при гидронефрозе через 0,5 года, год и более подтвердило целесообразность выбора радикальных операций: Андерсен – Хайнса без нефростомии. Средняя оценка этого вида операции составила 4,48 балла при среднем квадратическом отклонении (КО) = 0,247. При резекции ЛМС с последующим пиелоуретероанастомозом – 4,23, КО = 0,92. При дренировании почки получены худшие результаты обеих вышеуказанных операций и средняя их оценка в отдаленные сроки составила 4,0 балла. Послеоперационный койко-день составил в группе больных оперированных без нефростомии 16,79 и на 7,23 больше в группе с нефростомией.

С одной стороны клинический опыт подтверждает, чем выраженее дилатация полосной системы почки, тем больше показания к нефростомии и в то же время возрастает восприимчевость к инфекции и повреждению паренхимы от почечных дренажей. В этих противоречиях важное место имеет опыт хирурга, способного объективно оценить все, за и против дренирования гидронефротической почки.

В отделении пластической и восстановительной урологии КНИИУН статистической обработке подвергнуто 1231 история болезни больных гидронефрозом, из которых 485 представлены контролем в различные сроки после операции. Хирургическому лечению подвергнуто 682 пациента, которым произведено 746 операций, из которых произведена аналитическая выборка историй болезни больных, представляющих угрозу в отношении ХПН. Так, клинически материал распределен на 3 группы: 1-я пациенты с двусторонним гидронефрозом, 2-я пациенты которым выполнены операции на единственной гидронефротической почке и 3-я – при одностороннем гидронефрозе и патологии контрлатеральной почки.

При анализе больных с двусторонним гидронефрозом в банке ЭВМ обнаружено 127 историй болезнь. Слева выполнено 75 операций, справа 52.

64 больным выполнены поэтапно с обеих сторон. Возраст больных в среднем составил 34 года, а давность заболевания – около 5 лет. Стадия оперированного гидронефроза при двустороннем его характере составила 2,92 +/- 0,07.

При выборе тактики лечения двустороннего гидронефроза основную роль играло функциональное состояние обеих почек, сократительная способность верхних мочевых путей, наличие инфекции и вторичных камней.

Так, при одинаковых умеренных функциональных изменениях в обеих почках, вначале выполнялась корригирующая операция на стороне с более выраженным болевым синдромом, воспалительным процессом или камнеобразованием. При неодинаковых нарушениях уродинамики – оперативное вмешательство предпринималось на стороне с хуже функционирующей почкой, с более выраженной пиелокаликоэктазией. Санация мочевых путей: нефрэктомия пионефротической почки или терминального гидронефроза, благоприятно сказывается на функциональном состоянии, оставшейся единственной гидронефротической почки при последующей корригирующей операции.

При оценке результатов операции Андерсен – Хайнса в модификации клиники 4 при двустороннем гидронефрозе в III – й стадии установлено: контрастирование лоханки в среднем составило 11,8 +/- 1,5 на стороне операции, в отдаленные сроки (1 – 3года ) отмечено снижение этого показателя до 9,3+/- 1,7. Аналогичные данные получены при контрастировании мочеточника на стороне оперативного вмешательства, что достоверно свидетельствовало об улучшении уродинамики верхних мочевых путей. При сопоставлении данных рентгенологических исследований с результатами радионуклидных методов установлена высокая степень корреляционной зависимости: индекс корреляции составил – 18,7. При сопоставлении результатов операции Андерсен – Хайнса со стадиями гидронефроза в отдаленные сроки выявлена обратная корреляционная зависимость: – 0,57,т.е. чем выше стадия, тем хуже результаты. Полное восстановление уродинамики после коррекции двустороннего гидронефроза составило 44,9 % , причем в 2 раза чаще при отсутствии нефростомы. Симптомы почечной недостаточности выявлены у 34,5 % больных двусторонним гидронефрозом, в основном латентная и компенсированная стадия (66,1%).

У 68 больных двусторонним гидронефрозом изучены результаты оперативного лечения с использованием обычной РРГ и клиренс – тестов из них у 5 больных – ЭВМ реносцинтиграфия с исследованием суммарного и раздельного эффективного почечного плазмотока (ЭПП). Анализ радионуклидных показателей, клиренс – тестов достоверно свидетельствовал об улучшении кровотока в оперированной гидронефротической почке. Так, дооперационные данные ЭПП = 300,43 +/- 78,73 мл/мин, возросли в среднем до 418,9 +/- 46,7 мл/мин (1год после операции с двух сторон). Данные радионуклидных исследований у больных с двусторонним гидронефрозом достоверно указывали, что после коррегирующих операций, так же как и по данным рентгенологических исследований и клиренс – тестов отмечается стабилизация ХПН, а в некоторых случаях (12) функциональные показатели свидетельствовали об изменении стадии ХПН в сторону ее уменшення.

Следующей группой изучения явились пациенты оперированные по поводу гидронефроза единственной почки. Справа выполнено 35 операций, а слева 56. Средние значение стадии гидронефроза составило наименьшие величины из всех рассматриваемых групп: 2,3 +/- 0,12 и 2,63 +/- 0,15 правой и левой соответственно. При исследовании функционального состояния единственной почки до и после оперативного лечения получены следующие результаты: в исходном периоде клубочковая фильтрация, почечный плазмоток, показатели канальцевых функций в среднем были незначительно снижены. У 20 больных выявлена ХПН (латентная стадия – 16,интермитирующая – 4). Клубочковая фильтрация колебалась в пределах 50 – 80 мл/мин., почечный плазмоток от 210 до 300 мл/мин. Отдаленные результаты оперативного лечения (6 месяцев) показали, что повышение показателей почечной гемодинамики отмечены у 40 % пациентов. При изучение показателей канальцевых функций установлено, что канальцевая реабсорбция воды в отдаленные сроки на 13% повысилась в сравнении с дооперационными данными. Анализ функциональных показателей гидронефротической оперированной единственной почки выявил улучшение ее функционального потенциала у 58,8 % больных, стабилизацию на уровне исходных данных в 28 % и снижение у 13,5 % пациентов рассматриваемой группы.

Изучение уродинамики по данным рентгенрадиологических методов, клиренс – тестов гидронефротической оперированной единственной почки позволил выявить хорошие результаты в 45%, удовлетворительные в 33 %, и плохие в 22%. В подгруппе больных которым выполнена пластика единственной почки по Андерсен – Хайнсу без нефростомии средний балл оценки – 4,24 +/- 0,1. Успешная коррегирующая операция гидронефроза единственной почки позволила из 20 больных с ХПН в 8 случаях полностью добиться реабилитации, а у 3 пациентов перехода с интермитирующей стадии в латентную. Данные стабилизации функциональных показателей гидронефротической почки на протяжении до 5 лет у28 % больных также свидетельствуют о профилактике прогрессирования ХПН в результате оперативного лечения гидронефроза единственной почки.

Из 548 больных односторонним гидронефрозом в банке ЭВМ в 42 наблюдениях (7,7 % ) обнаружено сочетание гидронефроза с патологией в контрлатеральной почке. Наиболее частыми заболеваниями в противоположной почке был нефролитиаз – 15(35,7 %). У 7 из них наличие конкремента в почке или мочеточнике сопровождалось почечными коликами, атаками пиелонефрита, что существенно меняло хирургическую тактику: вначале удалялись камни, а затем производилась пластическая операция по поводу гидронефроза. Пиелонефрит контрлатеральной почки диагностирован в 9 случаях, пионефроз у 6 больных. У 12 пациентов этой группы артериальная гипертензия была обусловлена гипоплазированной контрлатеральной почкой у 3 больных, пиелонефротически сморщенной в 5 случаях. Сочетанная двусторонняя патология гидронефроза и контрлатеральной почки наиболее часто приводит к ХПН. Так, латентная стадия диагностирована у 8 больных(19%), компенсированная – 4(4,8%) и терминальная у 1 больного. Успех лечения и прогноза заболевания у больных рассматриваемой группы во многом зависел от выбора хирургической тактики с учетом функционального потенциала каждой почки в отдельности: вначале избавления больного от камня , пиелонефрита, интоксикации, высокой артериальной гипертензии с последующей коррекцией гидронефроза. Так у 6 пациентов со сморщенной и гипоплазированной почкой была вначале выполнена нефрэктомия. Пиелолитотомия и уретеролитотомия произведена у 12 больных с клиническими проявлениями в виде почечной колики, атак пиелонефрита. Абсолютно показано, как предварительный этап, последующей пластики гидронефроза – удаление пионефротической контрлатеральной почки (6 случаев). Только у 3 больных с выраженным болевым синдромом на стороне гидронефротической и патологией в контрлатеральной почке – вначале была выполнена пластика лоханочно – мочеточникового сегмента.

Таким образом при двусторонней патологии, оперативное вмешательство на гидронефротической почке выполнялось в условиях максимальной санации или ликвидации гнойного очага и восстановления уродинамики, а также избавления от артериальной гипертензии в контрлатеральной почке. Такая методика благоприятно сказывалась на функциональных показателях гидронефротической почки в сроки от 6 месяцев до 1 года. Клубочковая фильтрация у этих больных увеличилась в среднем на 7,3 +/- 0,33 мл/мин, а ЕПП гидронефротической почки после удаления пионефротической противоположной – увеличилось в среднем на 55,3 +/- 22,6 мл/мин, а после операции Андерсен – Хайнса этот показатель возрос до 275,0 +/- 60,8 мл/мин, что свидетельствует об улучшении кровотока в оперированной почке в результате восстановления оттока мочи в условиях успешного лечения хронической уроинфекции.

Таким образом, статистический ЭВМ анализ послеоперационных результатов по данным рентгенрадиологических методов, клиренс – тестов, достоверно подтвердил профилактическое значение корригирующих операций гидронефроза в отношении ХПН у больных двусторонней патологией и с гидронефрозом единственной почки.

Наиболее оправданной тактикой хирургического лечения этой категории больных – является выполнение реконструктивных и пластических операций на гидронефротической почке в условиях максимальной санации организма, а также хирургического лечения ренальных форм гипертензии.

Эффективность камнеразрушения зависит от ряда факторов: определения показаний для ДЛТ, опыта врача, конструктивных характеристик литотриптора, расположения и состава объекта воздействия ударной волны [1, 2]. В мировой литературе представлено огромное количество работ, посвященных использованию различных методов литотрипсии, положительных и отрицательных её факторов, влияния ДЛТ на почечную паренхиму и её составляющие, окружающие ткани, осложнения; ближайшие и отдаленные результаты. Вместе с тем, мы не встретили работ, посвященных одновременному дроблению камней почки отраженной шоковой волной.
Цель работы — определить тактику и показания ДЛТ при камнях почки; объяснить механизм де-структуризации камней почки, находящихся вне зоны ударной шоковой волны.

Материалы и методы

В урологическом отделении клиники урологии и нефрологии ГВКГ за последних 5 лет выполнено 1691 сеанс ДЛТ 1083 пациентам. Из них камни почек подвергнуты дроблению у 483 больных, в том числе 89 коралловидных, камни мочеточника — 527, и камни мочевого пузыря у 73 больных. Средний возраст пациентов составил 39,5 лет.

Сеансы ДЛТ выполнялись на литотрипторе “Litos-tar 2-Plus” фирмы Simens. В среднем на одного больного количество сеансов составило 1,6. Дробление проводилось при напряжении от 12 до 19 Кv с постепенной адаптацией к режиму энергии. Количество импульсов за один сеанс при дроблении камней почки не превышало 4000, а при дроблении камней мочеточника 4500-5000 ударов.

При проведении ДЛТ коралловидных камней почки воздействие ударной волны начинали с лоханочной части коралла, а при множественных камнях с камня, который ближе всех расположен к пиелоуретеральному сегменту. По показаниям мы устанавливали перед ДЛТ DJ — стент (27).

В процессе дробления камней почек и камня верхней трети мочеточника мы использовали фиксирующий пояс, уменьшающий амплитуду движения почки [3], что дало возможность улучшить эффективность литотрипсии.

Результаты и обсуждение

Анализ клинического материала показал, что для выбора лечебной тактики ДЛТ камней почек особо важное значение имеет сопоставление анатомофун-кциональных параметров мочевыводящих путей с клинической формой нефролитиаза, структурой камня, состоянием уродинамики. Абсолютные противопоказания для ДЛТ — поликистоз и кисты почек больших размеров; терминальная стадия ХПН; заболевания, сопровождающиеся гипокоагуляцией, тяжелые интеркуректные заболевания, беременность; выраженные нервно-психические расстройства, сосудистые аневризмы, гемангиомы. К относительным противопоказаниям ДЛТ мы относим наличие у пациентов нарушения ритма сердечной деятельности, постоянного электрокардиостимулятора, металлоконструкций вблизи локализации камня, аномалий развития мочевой системы, менструация, гематурия, а также “немая” почка [1].

В процессе проведения литотрипсии и постоянного контроля за литодинамикой мы обратили внимание на разрушение камней почки, расположенных вне зоны оси ударной шоковой волны. Так, у 5 больных при дроблении камней лоханки были одновременно разрушены камни (2) нижней, средней (1) и верхней (2) чашек. У 4 пациентов при ДЛТ одного из камней почки, расположенных в лоханке, без смещения ударной оси шоковой волны, были подвергнуты одновременному разрушению в одном случае 2 камня и в 3 случаях один. При этом следует отметить, что видимая рентгеноскопическая деструкту-ризация камня проявляется, как правило, на вторые сутки после дробления. По всей вероятности пучок шоковых волн, имеющий в диаметре до 5-6 мм, частично “рикошетит” от основного камня, попадая в соседние. В этих случаях имеет значение как анатомическое взаиморасположение камней, так и их состав. В основном, наблюдался феномен “отраженной литотрипсии” при смешанных уратных и фосфатных камнях. Удаленные и расположенные в чашечках мелкие камни, не подвергались воздействию отраженной волны.

По нашим наблюдениям у всех больных с феноменом отраженной литотрипсии расстояние между камнями не превышало 20 мм, и только в одном случае одновременно был раздроблен камень средней чашечки на расстоянии 35 мм от основного камня лоханки, подвергнутого ДЛТ. Наиболее эффективная отраженная литотрипсия проявилась при соприкасающихся камнях лоханки.

В доступной литературе и в сети Интернет, мы не встретили сведений, касающихся вопросов одновременного разрушения камней почки отражённой шоковой волной. Выявленный нами феномен “отражённой литотрипсии” несомненно надо учитывать в тактике ДЛТ камней почки, а также в прогнозировании постоперационных осложнений ДЛТ.

Клиническое наблюдение

Больной П., 47 лет, поступил в урологическое отделение ГВКГ с диагнозом мочекаменная болезнь, камни правой почки.

При обследовании отклонений от нормальных величин биохимических и лабораторных показателей не выявлено. В анализе мочи — лейкоциты 7-8 в поле зрения, эритроциты — 1-2 в поле зрения. На обзорной рентгенограмме области почек и мочевыво-дящих путей в проекции лоханки правой почки — два конкремента продолговатой формы, а также тени мелких конкрементов в проекции средней и верхней чашечек. На урограммах — выделительная функция обеих почек не нарушена.

Больному проведен один сеанс ДЛТ камня, расположенного медиально. Количество ударных волн — 4000. Максимальный уровень энергии — 4,0. В конце сеанса ДЛТ отмечена деструктуризация камня, соседний камень без видимых изменений.

На 2 сутки у больного при рентгеноскопии выявлена “каменная” дорожка до 6 мм длиной в проекции нижней трети правого мочеточника. В проекции средней чашки почки определяются отдельные осколки камня, раздробленного отраженной волной. Через месяц при контрольном обследовании полностью отошла “каменная” дорожка. Функция почки — удовлетворительна. В лоханке определяются 3 мелких осколка до 2 мм в диаметре. По данным УЗИ признаков гематомы не выявлено. Лабораторные показатели крови и мочи в пределах нормы.

Заключение

В процессе дробления камней почки было обращено внимание на случаи одновременного разрушения соседних камней, находящихся вне сектора ударной шоковой волны. Все эти наблюдения были тщательно проанализированы. Прежде всего были исключены варианты погрешности технологии ДЛТ: возможность попадания соседних камней в спектр воздействия ударной шоковой волны. Из всех случаев ДЛТ множественных камней почек — наблюдаемый нами феномен составил 2,8%.

Дробление крупных коралловидных камней проводилось поэтапно, чередуя сеансы дробления не чаще чем через 5-6 суток, а перерыв между этапами составил не менее одного месяца. В некоторых слу¬чаях дробления коралловидного камня на крупные фрагменты, при повторной литотрипсии также наблюдался феномен “отражённой литотрипсии”.

Наш клинический опыт ДЛТ показал, что для вы¬бора оптимальной тактики камнедробления необхо димо учитывать феномен отраженной литотрипсии, что имеет значение в оценке литодинамических процессов в послеоперационном периоде, а также в прогнозировании и профилактике возможных осложнений ДЛТ.

_____________________________________________________________________________

Терещенко Н.К., Коршунов Н.П.
Клиника урологии и нефрологии Главного военного клинического госпиталя МО Украины, Киев
Exracorporal Lithotripsy — Shock Wave Phenomena
N.K. Tereschenko, N.P. Korshynov
Clinic of Urology, Main Military Clinical Hospital, Defense Ministry of Ukraine, Kiev

Сечокам’яна хвороба (СКХ) характеризується утворенням конкрементів в сечовивідних шляхах під впливом ендогенних або екзогенних факторів та генетичних трансформацій. Екзогенні фактори: умови харчування, екологічно-кліматичні фактори, вживання великої кількості ліків, інфекції сечовивідних шляхів. Ендогенні фактори: ендокринологічні патології, аномалії сечовивідної системи, хронічна ниркова недостатність, порушення обміну речовин.

Етіопатогенез розвитку сечокам’яної хвороби (СКХ) до цього часу не встановлений. Механізм утворення каменів пов’язаний з порушенням прцесів обміну на рівні клубочково-канальцевої системи , з утворенням білково-полісахаридної «матриці». Подальший ріст сформованого мікроліту залежить від порушення пасажу сечі, запального процесу в нирках, в умовах посиленої седиментації солей, ступеня іонно-електролітного дисбалансу, що в свою чергу знаходиться в достатній залежності від біогеохімічного типу місця проживання. Головною передумовою виникнення сечового каменю є перенасичення сечі каменеутворюючими субстанціями. Колоїдно-кристалічна теорія Ю.Г.Єдиного- формування органічної «матриці» в залежності від рН сечі, продовжує займати один з найважливіших аспектів вивчення етіопатогенезу СКХ.

Сеча людини – біологічно активне середовище, яке знаходиться в нестабільному стані. При зміненні рН сечі та перенасиченні її солями виникає дисбаланс, що призводить до кристалізації солей, агрегації кристалів з утворенням макролітів з наступним формуванням каменя нирки. Ми вважаємо, якщо діаметр мікроліта перевищує 5 мм, то його можна з упевненістю назвати конкрементом.

Первинні сечові камені утворюються внаслідок гіперсекреції солей, сечової кислоти. Гіперпаратеріоз також викликає надлишок екскреції кальцію та фосфору, що призводить до гіпероксалатурії а також до утворення уратних каменів.

Без вираховування супутніх змін в інших органах і системах, які виникають при СКХ, неможлива правильна оцінка клінічної течії захворювання, визначення показань до оперативних та неінвазивних методів лікування, профілактики рецидивуючого нефролітіазу. Гіпертонічний синдром досить часто супроводжує рецидивний нефролітіаз і являється наслідком як ішемії нирки, так і результатом довго існуючого пієлонефриту. Розвиток нефролітіазу призводить до значного порушення антитоксичної , пігментної, протеїногенної функції печінки, частому виникненню латентних гепатопатій.В цьому складному кільці патогенезу СКХ особливо важливим являється виявлення захворювання на самих ранніх його етапах. Удосконалення методів ультразвукової, рентгенорадіологічної діагностики із застосуванням фармакоурографії, відстрочених знімків, визначення ефективності ниркового плазмотоку сприяють діагностиці СКХ, як на початкових стадіях захворювання, так і в його патогенетичному розвитку.

Розповсюдження

Хворі, що страждають на СКХ, складають 25-30% усіх пацієнтів в структурі урологічних захворювань, з них до 30% складає кораловидний нефролітіаз.

В центральних регіонах України, місті Києві та Севастополі спостерігається тенденція росту патології.

Останнім часом по всій Україні відмічається загальна тенденція росту показників СКХ та високий ризик виникнення її у пацієнтів найближчими роками, що, напевно, пов’язано як з більшою доступністю ультразвукових методів дослідження, так і з екологічними, аліментарними факторами.

Умови сучасного життя, гіподинамія, порушення кальцієвого обміну, дисбаланс Рн сечі, пов’язаний з харчуванням, екологічні, кліматичні, географічні, а також генетичні фактори мають вирішальну роль в розвитку СКХ. Сечові камені частіше утворюються у представників чоловічої статі.

Клініка СКХ

СКХ проявляється характерними симптомами, що обумовлені порушеннями уродинаміки та функції нирки зприєднанням запальних процесів сечових шляхів і нирки. Основними симптомами сечокам’яної хвороби є:біль в поперековій області, особливо приступоподібні( ниркові кольки), гематурія, дизуричні розлади, відходження конкрементів, обтураційна анурія, і як ускладнення- лихоманка.

Біль при сечокам’яній хворобі може бути постійним чи інтермітуючим, тупим чи гострим. Локалізація та іррадіація болів залежить від місцезнаходження каменя.Болі в поперековій області часто іррадіюють по ходу сечоводу, у підвздошну обдасть. При просуванні каменя вниз по сечоводу послідовно змінюється іррадіація болю, він починає розповсюджуватися нижче в пахову область, стегно, яєчко і голівку статевого члена у чоловіків, і статеві губи у жінок.

Напад ниркової кольки, визваної каменем, виникає раптово, частіше під час, чи після фізичного навантаження, ходи, тряскої їзди, надмірного вживання рідини. В поперековій області і в підребер’ї з’являються гострі болі, які розповсюджуються нерідко на всю відповідну половину живота. Болі продовжуються інколи декілька годин і навіть днів, періодично затихаючи. Слідом за гострими болями з’являються нудота , блювання, інколи прискорене болісне сечовипускання. У деяких хворих спостерігається рефлекторний парез кишечнику.

Діагностика СКХ

Методи діагностики хворих з СКХ:

1. Огляд лікарем-урологом, зясування детального анамнезу з метою максимального разуміння етіопатагенезу захворювання та корекції метаболічних та інших порушень для профілактики захворювання і метафілактики рецидивів. Важливими моментами данного етапу роботи з пацієнтом є з`ясування:

• Виду діяльності;

• Часу початку і характеру протікання СКХ;

• Попереднього лікування;

• Сімейного анамнезу;

• Стилю харчування;

• Медикаментозного анамнезу;

• Наявність та характер протікання сечової інфекції;

• Наявності аномалій сечостатевих органів та операцій сечовивідних шляхів.

2. Візуалізація конкременту:

• УЗД нирок, верхніх та нижних сечовивідних шляхів;

• Виконання оглядової та екскреторної урографії, високооб,ємної ін фузійної урографії; з компресією, а в деяких випадках мультизрізової спіральної комп’ютерної томографії (МСКТ);

3. Клінічний аналіз крові, сечі, рН сечі.

4. Біохімічне дослідження крові та сечі.

5. Посів сечі на мікрофлору та визначення чутливості її до антибіотиків.

6. Аналіз каменя (при його наявності).

7. Радіоізотопні дослідження функції нирок.

8. Ретроградна уретеропіелографія, уретеропіелоскопія (при показаннях).

З метою більш точного визначення і подальшої оцінки результатів обстеження варто дотримуватися деяких правил підготовки перед дослідженням:

• Проби сечі (двостаканна, трьохстаканна) слід брати між 7 та 9 годинами ранку;

• На передодні обстеження пацієнт повинен дотримуватися звичної дієти;

• Доставка проби в лабораторію повинна здійснюватися максимально швидко;

• Контрольний аналіз сечі слід проводити не раніше, ніж через 4 тижні після дроблення каменя або усунення обструкції, та не слід виконувати при загостренні інфекції чи наявності гематурії.

Лікування

Загальні принципи лікування включають 2 основних направлення: руйнування та / або елімінація конкременту і корекція метаболічних порушень. Додаткові методи лікування включають покращення мікроциркуляції в нирках, адекватний видний режим, санація сечовивідних шляхів, дієтотерапія, фізіотерапія, бальнеотерапія.

Після становлення діагнозу, визначення розмірів конкрементів, його локалізації, оцінки стану прохідності сечовивідних шляхів та функції нирок, а також з урахуванням супутніх захворювання та попередньо проведеного лікування можна приступати до вибору оптимального виду лікування.

Медикаментозне лікування хворих СКХ направлене, перш за все, на зняття приступу ниркової коліки і здійснюється шляхом введення спазмолітиків.Також дане лікування включає в себе боротьбу з можливою інфекцією, розчинення каменів літолітичними сумішами. При наявності каменів,які мають тенденцію до само відходження, крім спазмолітичної терапії застосовують фізіотерапевтичні процедури: ампліпульс, теплові процедури( грілка, гаряча ванна).

В тих випадках, коли ниркова коліка супроводжується загостренням пієлонефриту, здійснюється катетеризація сечоводу.

Важлива роль у лікуванні хворих нефроуретеролітіазом належить лікарським препаратам, які застосовують для боротьби з сечовою інфекцією.Їх призначають з урахуванням посіву сечі і чутливості її мікрофлори до антибіотиків та інших антибактеріальних препаратів.

Оперативне лікування. Оперативне втручання є одним з методів лікування СКХ. Видалення каменя не звільняє хворого від сечокам’яної хвороби, але на деякий час запобігає патологічним змінам ниркової паренхіми. До оперативного лікування існують певні показання. Операція необхідна, якщо камінь викликає біль, робить хворого непрацездатним; при порушенні відтоку сечі; при атаках гострого пієлонефриту при прогресуючому хронічному пієлонефриті; при гематурії. Оперативне лікування на сечовивідних шляхах з приводу СКХ може бути виконано тільки при наявності протипоказань для консервативного лікування, дистанційної літотрипсії, а також в випадках, що загрожують життю пацієнта.

Характеристика методу ДЛТ

Ефективність руйнування каменя залежить від ряду факторів: ретельного відбору та підготовки хворих до лікування, досвіду лікаря, безпосередньо здійснюючого сеас ДЛТ, конструктивних особливостей літотриптера, розміщення і складу об’єкту впливу ударної хвилі.

Сьогодні ударно-хвильова літорепсія (ДЛТ) пройшла перевірку часом накопичено достатньо досвіду, що принціпіально змінило тактику лікування СКХ.

Знання клінічної форми нефролітіазу, структури каменя, його анатомічного положення, стану уродинаміки, ступеня анатомо функціональної прохідності сечовивідних шляхів, а також врахування супутних захворювань, дозволяють правильно визначити показання до проведення ДЛТ каменів нирок та сечоводу.

В нашій клініці дроблення каменів – дистанційна літотрипсія (ДЛТ) проводится за допомогою ударнохвильової системи Дорньє Компакт Сигма останнього покоління.

Області застосування:

• Без наркозне екстрекорпоральне використання ударних хвиль для дроблення різних конкрементів (ЕУХЛ);

• Екстракорпоральна ударно хвильова терапія (ЕУХТ);

• Ультразвукова діагностика;

• Рентгенодіагностика;

• Черезшкірна нефролітотомія сечостатевого тракту, контрастні зображення полих органів та судинних систем;

• Черезшкірна нефротомія.

Показання до застосування.

Система Дорньє Компакт Сигма дозволяє проводити ДЛТ з послідуючою локалізацією конкрементів:

• Конкременти ниркової миски та ниркової чашечки;

• Конкременти в верхньому і нижньому відділі сечоводу;

• Конкременти в інтрамуральному відділі сечоводу;

• Конкременти в жовчному міхурі( по показанням, з катетеризацією жовчновивідних шляхів);

• Конкременти в жовчних протоках;

• Induratio penis plastica (IPP, хвороба Пейроні).

Крім того, ЕУХЛ застосовується (дуже рідко) для впливу на конкременти в сечовому міхурі та слинні конкременти.

Протипоказання до застосування ЕУХЛ та ЕУХТ.

Абсолютні протипоказання:

• Полікістоз нирок;

• Пухлини нирок і сечоводу;

• Термінальна стадія ХНН (хронічної ниркової недостатності);

• Захворювання що супроводжуються гіпокоагуляцією чи потребуючі прийому антикоагулянтів;

• Вагітність;

• Вираженні нервово-психічні розлади;

• Судинна аневризма, гемангіома, кіста в проекції ударної хвилі;

• Аневризма ниркової артерії;

• Гострий холецистит;

• Нефрит;

• Невизначені патологічні зміни в проекції розповсюдження ударних хвиль.

Відносні протипоказання:

• Одиничні кісти нирок;

• Наявність у пацієнта порушення ритму серцевої діяльності або наявність постійного електрокардіостимулятора.

Автор:
Терещенко М. К., лікар-уролог вищої категорії, канд. мед. наук, доцент