Одним из наиболее сложных и тяжелых заболеваний среди больных мочекаменной болезнью является коралловидный нефролитаз (КН), как в плане удаления камня, так и последующего консервативного лечения. Именно при КН наибольший процент осложнений при хирургическом удалении камня, травматизация почки, быстрый рецидив заболевания, повторные оперативные вмешательства, зачастую, заканчивающиеся нефрэктомией.
В последние десятилетия, благодаря разработке совершенствования технологий ДЛТ, изменилась тактика в отношении лечения КН.
Клиническому анализу подвергнуты истории болезней 82 пациентов, которым выполнено ДЛТ коралловидных камней (КК) почки. Из них мужчин 37, женщин- 45. Средний возраст- 40,2 года. Общее количество сеансов ДЛТ составило 265. У 12 больных имел место полный КК, занимающий всю чашечно- лоханочную систему. В 4 случаях наблюдений камни были двусторонними. В остальных случаях коралловидный камень на стадии формирования (в среднем его размер варьировал от 2,5 до 6,0 см. в диаметре и отмечалось появление отростков, и камней в чашках).
При выполнении, ДЛТ у больных с КН преследовались следующие задачи:
1. Определение строгих показаний для каждого конкретного случая с использованием, как традиционных урологических методов, так, и в некоторых случаях, компьютерной томографии, МРТ, допллерографии, радиологических методов с раздельным определением парцальных функций почек, а также изучением архитектоники их кровоснабжения.
2. Предупреждение тотальной обструкции мочеточника фрагментами раздробленного конкремента: установка стентов, спазмолитическая терапия, стимуляция диуреза, применение физметодов, амплипульс.
3. Проведение ДЛТ в щадящем режиме под внутривенным обезболиванием.
4. В послеоперационном периоде обязательное назначение дезинтоксикационной, спазмолитической и антибактериальной терапии.
Технология ДЛТ при КН имеет свои особенности.
Рис № 1. Первый этап ДЛТ –лоханочный сегмент камня. Этим преследовалась цель улучшения функции почки, стимуляция перистальтики мочеточника, а также использовался феномен отраженной волны.
Рис № 2. Вторым этапом было обязательное освобождение мочеточника от осколков и фрагментов, песка. Спазмолитическая терапия сочеталась с ДЛТ «каменной дорожкой», при показаниях – установкой стента, литоэкстракцией крупных фрагментов в нижней трети мочеточника.
Рис № 3. Третий этап – дробление фрагментов коралловидного камня м(КК) в чашках.
Последующие этапы ДЛТ фрагментов, оставшихся в почках, проводились не раньше 3-х месяцев после первого сеанса.
Предложенная тактика ДЛТКК позволила уменьшить количество осложнений до 9,7%, в целом.
У 4 больных КК не удалось раздробить полностью на протяжении одного года. Нефрэктомия выполнена в связи с гнойным пиелонефритом и нагноившейся паранефральной гематомой- одному больному после ДЛТ, КК.
В раннем послеоперационном периоде наблюдались осложнения, представленные в таблице № 1.
Противопоказанием для ДЛТ в лечении КН является снижение функционального состояния почки с КК на 50% и более, упорное течение хронического пиелонефрита с выраженной бактериемией, высокая плотность КК и неэффективность первых двух сеансов ДЛТ.
В послеоперационном периоде после ДЛТ КК, основное внимание уделялось проблематике инфекционных осложнений спазмолитической, дезинтоксикационной терапии, физиотерапевтическим методам, ЛФК. Приводилось, особенно в первые 3 суток, ежедневные УЗИ- контроль и рентгенологическая скопия под ЭОУ, что позволяло оценить уровень миграции осколков, состояние почечной паренхимы почки, характер «каменной дорожки».
В отдаленные сроки (до 6 лет) истинное рецидивирование КН наблюдалось чрезвычайно редко: у 3 больных, что составило 3,6% – на много ниже (в 5-6 раз) показателей при открытых операциях по поводу КН. По-видимому, вскрытие мочевых путей, послеоперационная внутри почечная гематома, а также травмотизация паринхимы почки играют главенствующую роль в рецидивировании КН.
На обзорной урограмме (рис. 1) тень коралловидного камня (КК) левой почки, занимающего всю чашечно-лоханную систему.
Функция почек удовлетворительна (рис. 2)
После ДЛТ КК (рис. 3) конкременты не выявлены.
Функция почек удовлетворительна (рис. 4).
Проведено 8 сеансов ДЛТ в течении 8 месяцев.
На обзорной урограмме (рис. 1) тень конкремента левой почки.
Функция почки сохранена (рис. 2). Отмечается резкое расширение чашек.
После 4 сеансов ДЛТ в течении 2 месяцев отмечаются мелкие фрагменты в чашках (рис. 3)
Функция почки удовлетворительна (рис. 4).
В дальнейшем проведено еще 2 сеанса и почка полностью освобождена от камней.
Пациентка И. 14 л. Диагноз: КК левой почки.
На обзорной урограмме (рис. 1) в проекции лоханки левой почки тень конкремента.
Функция слева резко замедлена (рис. 2). Выполнено 2 сеанса ДЛТ.
На контрольной обзорной урограмме (рис. 3) тени конкремента не выявлено.
Восстановлена функция левой почки (рис. 4).
Пациентка И. 47 л. Диагноз: МКБ. КК правой почки. Камень левой почки.
В общей сложности проведено 20 сеансов дробления камня правой почки на протяжении 4-х лет, а так же 1 сеанс ДЛТ камня левой почки.
Результат лечения представлен на рис 3 и рис. 4.
На обзорной урограмме (рис. 3) конкременты не выявлены. Функция обеих почек сохранена. Показатели креатинина и мочевины в пределах нормы.
Данные наблюдения дают возможность в некоторых случаях прогнозировать положительные результаты ДЛТ
Таким образом, проведенный анализ ДЛТ коралловидного нефролитиаза дает возможность достаточно оптимистически относится к методу экстракорпоральной литотрипсии.
Вместе с тем, проведение ДЛТ КК требует определенного опыта и современного оборудования. Уролог всегда должен быть готовым к конверсии: чрезкожной нефролитотрипсии, открытым операциям (при возникновении осложнений).
ВЫВОДЫ
Показания для ДЛТ КН строго индивидуальны, а прогнозируемый успех зависит не только от размеров камня, его химического состава, но и в предвидении опасности возникновении осложнений и их предупреждений.
ДЛТ КН является современной альтернативой лечению КН. Противопоказаниям для ДЛТ в лечении КК является выраженное снижение функции почки, упорный воспалительный процесс в ней, неэффективность первых двух сеансов при плотных КК.
ДЛТ является в лечении КН высокоэффективным методом имеющим ряд преимуществ: неинвазивность, малая травматичность почки, легкой переносимости, возможности неоднократного проведения ДЛТ без вреда для больного, снижение инвалидности и ускорение реабилитации пациентов.
Автор:
Терещенко Николай Константинович,
врач-уролог высшей категории универсальной клиники «Оберіг»,
канд. мед. наук, доцент
