В сложной и многогранной проблеме гидронефроза, несмотря на многочисленные зарубежные и отечественные работы, не полностью освещены ряд вопросов, касающиеся как морфофункциональных аспектов патогенеза так и тактических принципов хирургического лечения. Показания к пластическим и реконструктивным операциям, целесообразность дренирования почки, выбор оперативного вмешательства, зависящий от структурных взаимоотношений лоханки и мочеточника и ретроспективный анализ отдаленных результатов до настоящего времени изучен недостаточно.
В настоящей работе поставлена цель на основании анализа обширного клинического материала – 1240 наблюдений больных с диагнозом гидронефроз, клиники пластической и восстановительной урологии Киевского НИИ урологии и нефрологии, обосновать тактику к хирургическому лечению гидронефроза.
Для сортировки и статистического анализа всей медицинской информации совместно с СКБ института кибернетики им. В.М. Глушкова АН УССР, разработана информационная система «УРОЛОГИЯ» . Система реализована на языке АНАЛИТИК и использует аппарат символьных преобразований. Объектами сортировки и анализа являются документы, составленные на основании историй болезни больных с диагнозом гидронефроз. Специально разработанная карта содержит информацию 273 признаков. Часть из них выражена в числах, часть определяется с помощью специальных терминов. Информационный массив организован в виде набора строк, каждой из которой соответствует история болезни. Организация информации в строке позиционная, логика многозначная. Поиск и сравнение выполняются в символьном виде. При статистических исследованиях полученной выборки определяли процент документов с соответствующими признаками или значениями параметров в указанном интервале: среднее значение какого – либо числового параметра, среднее квадратическое отклонение, максимальное и минимальное значение, оценка доверительных интервалов, коррелируемость различных числовых и нечисловых факторов. Язык системы состоит из операторов – директив с произвольным количеством операндов, которые определяют соответствующую выборку. Среднее время реакции системы около 30 секунд. Возможна перестройка системы на любой другой вид информации осуществляется заменой списка соответствующих терминов. В последующем информационная база данных была переведена на программное обеспечение персонального компьютера Pentium 3.
Определение стадии гидронефроза, оценка структурного – функционального состояния почечной паренхимы является основным критерием определением показаний к оперативному лечению гидронефроза. Распределение всех больных согласно стадии гидронефроза, позволило уточнить в клиническом и функциональном плане проявление в динамике гидронефротического процесса. Данные гидронефроза подтверждены у 917 больных: І стадия – 42; ІІ стадия – 51; III стадия – 576 и IV-ая стадия – 148. Односторонний гидронефроз выявлен у 576 больных (64%), двусторонний – 127 (13,9%), единственной почки – 91(10%), рецидивный – 137 (14,9%). Оперативному лечению подвергнуто – 682(74%) больных, которым выполнено 746 операций в возрасте от 2-х до 70 лет. Средний возраст составил 38,6 лет. Мужчин было 317, женщин 365.
Дискуссионным вопросом остается определение показаний к оперативному лечению в ранних стадиях гидронефротического процесса. Если в ІІІ и IV стадиях показания к операции не вызывают сомнения, то в начальных стадиях основное значение принадлежит комплексному рентген – радиологическому и функциональным методам в динамике, наиболее информативным из которых являются рентгентелескопический, фармакоурография, отстроченная инфузионная урография, позволяющие объективно оценить резервные возможности верхних мочевых путей. Так в 560 случаях выполнялись отстроченные рентгенограммы (30,45,60,120мин.), а в отдельных случаях снимки проводились через 3 – 6 – 24часа. Фармакоурография применялась у 196 больных, что позволило 32% случаев дифференцировать органическую и функциональную обструкцию лоханочно – мочеточникового сегмента (ЛМС). В 22,2% случаев применения указанного метода позволило воздержаться от оперативного лечения. Степень информативности рентгентелевидиоскопии составила 62% . Вместе с тем, ориентироваться только на то, что почка опорожняется после введения лазикса – нельзя. Компенсаторные возможности верхних мочевых путей – велики, особенно в начальных стадиях гидронефротического процесса и даже через стриктуру ЛМС может выделиться полностью контрастированая моча, создавая иллюзию хорошей его проходимости. В таких случаях исследование сосудистого русла гидронефротической почки, динамическая сцинтиграфия наиболие объективно помогают оценить степень развития гидронефротического процесса. Корреляционная зависимость ангиографической оценки и клинико – рентгенографической классификации составила 0,484. Опыт показал, что диспансеризация больных с I и IIстадией гидронефроза позволяет довольно точно определить прогрессирование гидронефротического процесса и своевременно поставить вопрос о его хирургической коррекции. Таким образом, комплексная дооперационная диагностика функциональной способности гидронефротической почки, определение стадии гидронефроза, диспансерное наблюдение больных с I и II стадиями позволяет довольно объективно определить показания к оперативному лечению.
Органосохраняющие, реконструктивные операции абсолютно показаны во всех случаях осложненного гидронефроза III стадии, относительным показанием к операции явились больные с II стадией, в тех случаях когда имел место выраженный болевой синдром, ренальная гипертензия, а также прогрессирующее наростание гидронефротического процесса в динамике.
Показания к удалению гидронефротической почки (133) были строго обоснованы с учетом функционального состояния контрлатеральной почки. Почка удалялась при терминальной стадии гидронефроза (IV – ая ст. ), остром гнойном пиелонефрите, послеоперационном кровотечении, а также после многократных неудач повторных пластических операций. На удаленной почке ранее выполнялись следующие операции: Андерсен – Хайнеса – 3, Фолея – 1, Фенгера – 3, пиелоуретероанастомоз – 2, уретеролиз -3, операция Девиса – 2, Лихтенберга – 1, нефропексия – 2.
Как видно наибольшее число неудач пришлось на паллиативные операции. Выбор оперативного лечения гидронефроза диктовался топографоанатомическим взаимоотношением внутриполостной системы почки и внепочечным объемом лоханки, протяженностью стриктуры ЛМС, морфофункциональными изменениями тканей лоханки и мочеточника.
Основным принципом принятым в клинике явилось максимально приблизить реконструкцию пиелоуретерального соустья к физиологическому, привести в соответствие внутри и внеполостные объемы чашек и вновь сформированной лоханки. Основное значение для выбора уровня резекции лоханки – изучение соотношений площадей чашечно – лоханочной системы почки с площадью паренхимы, вычисление рено – кортикального индекса планометрическим методом, а также визуальная оценка объемов внепочечной лоханке и оценки ее сократительной способности. Анализ электромиографических исследований мочеточника (ЭУГ ) и лоханки (ЭПГ) у больных гидронефрозом во время операции выявили повышение тонуса мышечной стенки лоханки и ЛМС, укорочение интервалов между импульсами, т.е. имеется гиперкинезия. Во второй стадии заболевания амплитуда биопотенциалов лоханки уменьшилась по сравнению с нормой в 1,5 раза, а в области ЛМС в 2,2 раза (Р < 0,001). В третей стадии эти нарушения более значительны, в четвертой – биоелектрическая активность практически отсутствует. На основании полученных данных и сопоставления их с морфологическими изменениями установлена четкая зависимость ЭУГ от морфологических изменений в ЛМС. Так, наличие атрофии гладкомышечных волокон, расширение межклеточного пространства и разрастание в нем соединительной ткани приводит к снижению амплитуды сигналов ЭУГ, увеличению интервалов между ними или полному выпадению электрической активности. Ритм сокращения определялся количеством светлых Р- клеток. В тех случаях, когда эти клетки были изолированы фиброзной тканью или совсем не выявлялись, правильный ритм сокращений отсутствовал или наблюдались отдельные апериодические сигналы разной амплитуды.
Распределение больных, которым выполнены радикальные пластические операции в зависимости от строения и объема лоханки было следующее: гигантский внепочечный гидронефроз – 8(объем внепочечной части лоханки превышал внутрипочечный , более чем в 3 раза). Внепочечный гидронефроз(объем внепочечной части лоханки превышал внутрипочечный , более чем в 2 раза – 122); средний внепочечный гидронефроз – превышение объема внепочечной части лоханки составило не более 50% – (154 наблюдения).
У 91 больного диагностирована лоханка переходного типа и у 59 пациентов – внутрипочечный тип лоханки. Последним двум группам, как правило, выполнялась операция – резекция ЛМС с последующим наложением пиелоуретероанастомоза – 91, уретерокаликоанастомоза – 5, операция Гринчака – 3, операция Девиса – 6, Нейвирта – 2. При внепочечных лоханках выполнялась операция Андерсен – Хайнса в модификации клиники – 265 наблюдений. Выбор тактики сбалансирования внепочечных и внутрипочечных объемов при резекции лоханки – оказался оправданным.
Ретроспективный анализ отдаленных результатов по принятой нами 5- бальной системе оценки, достоверно указал на необходимость резекции лоханки, чем достигалось восстановления эвакуаторной функции почки, уменьшался застой мочи и создавались более благоприятные условия лечения хронического пиелонефрита.
Пятибалльная система оценки отдаленных результатов хирургического лечения гидронефроза:
ТЛИЧНЫЕ (5) – отсутствие субъективных жалоб и воспалительного процесса в оперированной почке. Полное восстановление уродинамики, приближение секреторно – экскреторной фазы изотопной ренограммы к нормальным величинам. Восстановление почечной гемодинамики и канальцевых функций почек.
ХОРОШИЕ (4) – минимальные болевые ощущения, в моче периодически лейкоцитурия. Восстановление уродинамики – частичное. На ренограмме отчетливо выражены все три сегмента с положительной динамикой выведения изотопа оперированной почкой. Увеличение показателей почечной гемодинамики и канальцевых функций почек на 15-20 %. Трудоспособность сохранена.
УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ (3) – периодические боли ноющего характера, обострение пиелонефрита, поддающиеся антибактериальной терапии. Стабилизация уродинамики. На изотопной ренограмме – восходящий тип кривой. Клиренс – тесты без существенных сдвигов в течении пяти лет. Трудоспособность сохранена, но больной вынужден прерывать работу в связи с лечением основного заболевания.
НЕ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ (2) – частые тупые боли, периодические приступообразные атаки пиелонефрита, в моче постоянная пиурия и бактериурия. Ухудшение уродинамики. «Изостенурический» тип ренограммы оперированной почки. Снижение показателей почечной гемодинамики и канальцевых функций вплоть до развития латентной и компенсированной ХПН. Диагностируется рецидивный гидронефроз, требующий повторной органосохраняющей операции. Трудоспособность утрачена временно.
ПЛОХИЕ (1) – симптоматика клинических проявлений соответствует предыдущей оценке «НЕ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ». Случаи безуспешных повторных пластик или осложнений, которые приводят к вторичной нефрэктомии, стадия гидронефроза – IV. Снижение показателей почечной гемодинамики и канальцевых функций вплоть до развития терминальной стадии гидронефротической почки.
Вопрос о целесообразности дренирования мочевых путей при оперативном лечении гидронефроза на протяжении последних 50-ти лет остается актуальным. В литературе зачастую преувеличивается возможность возникновения мочевых свищей, острогнойных осложнений при бездренажной пластики ЛМС и в то же время одностороннее увлечение этим методом не оправдано.Анализ 396 пластических операций при гидронефрозе выполненных с нефростомией и 217 без дренирования почки, сопоставленные с отдаленными результатами, позволили определить показания и противопоказания к наложению нефростомы, основным критерием чего послужилоизучение динамики функционального состояния оперированной почки в различные сроки контрольных наблюдений. При активной сократительной способности лоханки и мочеточника, объективно подтвержено данными электромиографии, широком просвете мочеточника, возможности наложения неоанастомоза без натяжения, а также при асептическом гидронефрозе и даже вяло текущем пиелонефрите, целесообразно избегать дренирования почки и шинирования мочеточника. Важным моментом показания к бездренажной пластике ЛМС является полноценность тканей будущего неоанастомоза и адекватная резекция лоханки. Показания к наложению нефростомы:выраженная инфекция мочевых путей, атония лоханки со склеротическим изменением ее стенок,гидрокаликоз, узкий просвет мочеточника, в случаях интраоперационного кровотечения после удаления камней, а также у лиц пожилого и старческого возраста, особенно при некомпенсированных формах сахарного диабета. Относительным противопоказанием к нефростомии при гидронефрозе-двухсторонняя патология почек, единственная почка, больные с интермитирующей стадией ХПН. Наложение нефростомы выполнялось в случаях истончения паренхимы почек, при больших внутрипочечных лоханках, со сниженной эвакуаторной функцией, а также при гиганских и больших гидронефрозах внепочечных с выраженной атонией лоханки.
Сравнение отделенных результатов различных видов операций при гидронефрозе через 0,5 года, год и более подтвердило целесообразность выбора радикальных операций: Андерсен – Хайнса без нефростомии. Средняя оценка этого вида операции составила 4,48 балла при среднем квадратическом отклонении (КО) = 0,247. При резекции ЛМС с последующим пиелоуретероанастомозом – 4,23, КО = 0,92. При дренировании почки получены худшие результаты обеих вышеуказанных операций и средняя их оценка в отдаленные сроки составила 4,0 балла. Послеоперационный койко-день составил в группе больных оперированных без нефростомии 16,79 и на 7,23 больше в группе с нефростомией.
С одной стороны клинический опыт подтверждает, чем выраженее дилатация полосной системы почки, тем больше показания к нефростомии и в то же время возрастает восприимчевость к инфекции и повреждению паренхимы от почечных дренажей. В этих противоречиях важное место имеет опыт хирурга, способного объективно оценить все, за и против дренирования гидронефротической почки.
Присоединяйтесь!